A cobertura obrigatória pela ANS
De acordo com as normativas vigentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a avaliação neuropsicológica possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde em território nacional. Isso significa que, desde que o paciente preencha os critérios clínicos estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização (DUT) e possua uma indicação médica fundamentada, a operadora não pode negar a realização do exame.
Para entender como obter essa indicação médica e quem mais pode indicar a testagem, consulte o artigo que explica se precisa de encaminhamento para a avaliação neuropsicológica.
Como funciona o Reembolso (Livre Escolha)?
Muitas operadoras de saúde oferecem a modalidade de livre escolha, na qual o paciente realiza o procedimento de forma particular em uma clínica de sua preferência e, posteriormente, solicita o reembolso dos valores pagos (integral ou parcialmente, a depender do contrato).
Contudo, há regras comerciais muito claras sobre quando o reembolso é aplicável:
- Clínicas sem Contrato (Não Credenciadas): Quando a clínica escolhida não possui contrato ou credenciamento ativo com o plano de saúde do paciente, este pode realizar o atendimento particular e solicitar o reembolso de acordo com a tabela contratual da sua operadora.
- Clínicas com Contrato (Credenciadas): Se a clínica possui contrato de credenciamento ativo para o plano do paciente, ela é obrigada a prestar o serviço diretamente pelo convênio, respeitando as guias de autorização. Nesses casos, a clínica não pode emitir recibos particulares para fins de reembolso do mesmo convênio credenciado, pois isso configura dupla cobrança e infração contratual.
- Atendimento Particular em Clínica Credenciada: Se o paciente preferir realizar a avaliação em uma clínica credenciada ao seu plano de forma particular (por exemplo, para ter menor tempo de espera), isso só é permitido se a avaliação for conduzida por terapeutas não vinculados ao plano de saúde em questão (ou seja, profissionais que atuam apenas na modalidade particular dentro do espaço da clínica).
Nas clínicas da Rede Araújo Junqueira, o suporte administrativo atua em conformidade com essas normas, orientando os pacientes e fornecendo a documentação para reembolso exclusivamente nos casos em que não há contrato de credenciamento ativo com o plano de saúde do usuário.
O passo a passo para solicitar o reembolso
Para solicitar o reembolso de forma segura após realizar o atendimento particular (com profissionais não credenciados ao plano), o paciente deve reunir a documentação obrigatória exigida pelas operadoras. A ausência de qualquer um destes itens pode acarretar em glosas ou atrasos na liberação do valor:
Encaminhamento Médico Detalhado
Pedido médico original emitido por neuropediatra, psiquiatra ou neurologista contendo a justificativa clínica do exame e a indicação do CID correspondente.
Nota Fiscal ou Recibo da Clínica
Comprovante de pagamento contendo a descrição clara do serviço prestado (Avaliação Neuropsicológica), número de sessões, valor pago e os dados de registro profissional da neuropsicóloga (CRP).
Relatório ou Laudo Técnico
Apresentação do laudo neuropsicológico completo emitido pela profissional ao final do processo, validando que o procedimento foi executado conforme as normas científicas do CFP.
Envio pelos Canais do Plano
Submissão dos documentos via aplicativo ou portal de atendimento da operadora, respeitando os prazos legais de análise (que costumam ser de até 30 dias após o envio completo).
Dica: O valor do reembolso é calculado com base na tabela interna de honorários de cada operadora (frequentemente chamada de Tabela de Reembolso). Nem sempre o reembolso cobre 100% do valor particular da clínica, por isso é fundamental consultar a prévia do reembolso antes do início dos testes.
Planejamento Financeiro e Valores
Para planejar a avaliação e entender as faixas de valores praticadas no mercado particular, o paciente pode acessar o artigo completo detalhando quanto custa uma avaliação neuropsicológica. Esse planejamento auxilia na organização dos pagamentos particulares antes de dar entrada no pedido de restituição de valores junto ao convênio.
